推广“北湖经验”  推进全省医药分开改革步伐

2014-09-15 00:53:58  

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农工民主党湖北省委员会

    “北湖经验”是指武汉市江汉区北湖街社区医疗服务中心与武汉市万佳乐医药有限公司正式合作实施的医药分开改革。自“医药分开”改革在社区卫生服务中心试行取得初步成效后，“医药分开”被认定是能缓解看病贵的一项有力举措，被正式列入医改原则。但是，这项改革推行到我市各级医院能否取得预期效果，依然是个值得研究的问题。

    一、推进医药分开改革中存在的问题
    自武汉市江汉区北湖街社区医疗服务中心与武汉市万佳乐医药有限公司正式合作实施医药分开改革之后，隆泰、新龙等多家医药公司也相继参与到医药分开的改革中。这一模式的具体做法是：

    ——社区卫生服务中心专心致力于医疗技术、医疗平的提高，将药房交由医药公司独立经营管理。
    ——医药公司对经营场所按照药品生产质量管理规范的要求进行改造，并办理药品经营许可证、工商营业执照等相关证照，照章纳税，自主经营。
    ——卫生服务中心放弃药品经营的利润，由医药公司给予一定额度的补偿。医药公司聘用部分原中心药房的职工，但保留原来的人事身份，其工资和待遇由医药公司承担。
    ——患者持社区卫生服务中心医生开具的处方，可自由选择药房买药，药店的经营业绩好坏与中心无关。

    从目前“北湖经验”的运行情况来看，大部分地区实现了三方获利的目标，即老百姓得实惠，社区卫生服务中心赢发展，药商获利润。但也存在一些亟待解决的问题：

    1、药价虚高严重阻碍了医药分开改革的进行和看病贵问题的解决。据调查，看病贵的主要原因是药品价格虚高。首先，是国家给药品定价有相当大的空间，这是医疗机构和药商的共同认识。其次，当前药品生产和流通市场过滥，环节重叠，竞争激烈，层层加价，药品价格居高不下。尽管国家多次降低药品价格，但收效甚微，无济于事，药企以改换名称、改变规格等各种方式规避降价，可谓“道高一尺魔高一丈”。其三，“医”、“药”勾结，权（处方权）钱（回扣）交换，个别违背医德的医生以药盘剥患者，也是造成看病贵的重要原因之一。

    2、以药养医机制不突破难以推行医药分开。我国长期以来实行的是以需定产，按需调拨（层级批发）的供药体制，生产企业的研发生产、批发商的按计划运行和医疗机构对药品使用全套监管，相对独立自成体系。进入市场经济时期后，市场机制带来的竞争和趋利性更加明显，政府对医疗机构补偿逐步减弱，以药养医模式更加突出，也促使医院对药品的关注和软投入（如对疗效和安全的研究与监管）进一步加强。

    3、医药分开后，医院难以维持正常经营。由于我国的医疗是一种公益性的事业，为了让患者看得起病，政府制定医疗服务项目的价格较低，许多治疗项目收费甚至低于成本，同时政府的投入很少，医院很难依靠单纯的诊治和护理收费来维持正常经营，所以国家规定药品进入医院可以加价15％，造成事实上的“以药养医”。实行医药分开后，政府的补偿资金不可能一步到位，将严重影响医院医疗活动正常开展，如果没有更多的资金增加对医疗机构的补贴，医药分开的最终结果很可能导致患者药费没有减少多少，诊疗方面花的钱却增加较多，总的费用不减反升。

    4、医药分开后，用药安全难以保证。现在医药全归医院管，用药安全问题完全由医院负责，责任较明晰。医药分开后，药店作为营利性商业企业，在对医院处方的处置上缺乏职责性制度性监管和有效的约束机制，受利益的驱动，很难保证其经营行为符合医疗治病要求和用药安全。凭医院开的处方放到医院外的药房购买，一旦发生因药品质量或是医疗质量造成的医疗纠纷，责任就更难以界定。

    5、医药分开难以切断医和药的利益联动。其主要原因：一是，门诊药房从医院分离后，大量住院病人不可能去零售药店购药，而是继续使用医院药剂科供应的药品，医院仍需采购药品，所以，从形式上看也只能做到部分切断，而无法完全切断医药利益联动。二是，医药分开后，药房改为药品零售企业后，其经营活动便成为营利性经营活动。它为了追求利润，必定采取一切手段，调动一切因素，利用营业场地在医院、与医生关系熟悉等优势开展营销活动。同时，药品生产企业的代表会继续努力与医生保持联系，给医生“好处费”，使医生开大方，开“利益方”。

    6、医药分开后，门诊药房改为零售药店，销售药品与医师处方用药关系难以理顺。在二、三级医院，临床、护理、药房三位一体的业务关系有一整套制度规范，操作上有配套制度约束。门诊药房分离成独立的零售药店后，它将不再受医院制度的约束，随着利益驱动和原有三位一体格局被打破，零售药店销售与医院使用药品上的矛盾将接踵而来。如门诊药房分离出去了，那么急诊病房怎么办？如果医院不设急诊药房，零售药店又拿不出急救用药时，出了医疗纠纷或事故由谁负责？零售药店配出的注射剂使用后出了问题，由谁来仲裁？是处方不妥当，还是药品质量不过关或者是使用不当所致？门诊经常需要使用的医院自配药剂能否进入门诊零售药店？销售使用这些药品在法律上是否允许？一旦发生问题谁承担责任？医师根据病情处方的药品，零售药店因微利或无利可图出现无药可售情况怎么办？注射部门认为质量问题需退药或调换，零售药店不认帐由谁协调处理？等等。在现行的医疗体制没有根本改变的情况下，这些问题尚难以解决。

    二、推进医药分开改革的对策与建议
    1、医药分开可分级、分步进行，不宜立即全面铺开。从“北湖经验”的具体实施情况看，在二级以上医院实行医药分开的条件尚不成熟，主要是在制度上、机制上没有为全面推行医药分开作充分的铺垫，在行政监管层面也没有形成综合监管的平台，医政、药政如何共同管理并分清职能也没有制度保障。当前只适应在用药品种比较单一、用药安全系数较大、施药对象相对稳定的社区卫生服务中心逐步推广。在现阶段，政府可以组织、引导卫生与药监部门、医疗机构与药企开展充分的讨论，在照顾各方利益，搭建运行平台，分清各自职责，理顺各种关系的基础上，取得共识，提出医药分开的框架设计，为最终实现医药分开奠定基础。

    2、结合医药分开，多种途径解决药价虚高问题。医药分开是发展趋势，有利于让患者得实惠，但解决药品价格虚高的问题，主要还是要继续压缩药品在流通领域的“运转流程”，减少中间环节，挤压虚高价格水份，还利于民。因此，包括从招标过程着手，在宏观调控上采取一些必要措施，规范市场秩序，约束经营行为，调控药品价格。

    3、进一步完善和加强零售药企的药剂师资格认证和准入制度，确保零售药企的经营行为规范有序。零售药企的建设应该向医院药房的建设水准看齐，为医药能真正实现分开奠定基础。药企联合体应该成立药品使用跟踪、信息收集反馈和不良反应报告的机制；大型药企还应该成立用药安全及不良反应的研究机构，为“药”走出医院门诊药房打好基础，做好准备。

    4、进一步加大药品零售市场整顿力度，建立有效的药品质量监督机制和药品经营行为监管机制，有效杜绝质量不合格药品、甚至假药进入市场。药品零售企业必须严格执行处方药与非处方药的零售规定；必须严格按照处方的规格售发药品，禁止擅自更换替代药品。药政管理部门也应该建立必要的监管制度，定期和不定期检查零售药企在处方药经营上的行为，核对处方与销售品种台帐是否符合，从监管层面保证患者用药安全。

    5、创新社区卫生服务机构（中心）与药企的合作机制。一是深化人事制度改革。在社区卫生服务中心实行全员聘用制，实行企业化管理，淡化事业单位职工身份，定岗定员，竞争上岗，以岗定酬，合同管理。二是妥善解决药企进入医药分开改革后，社会保险机构应该从机制上做好对接工作，双方互惠互利，资源共享。三是利用药企的经济实力帮助一些较贫困的社区建立卫生服务站。四是由政府出面规范药企进入中心的竟标标底，使药企在公平公正的环境中取得参与医药分开改革的资格。

    6、规范财政补助和逐步调整医疗服务价格，确保医疗卫生事业有完善的补偿机制。要改变“以药养医”，切断医生与药品的经济利益关系，政府又不可能全部承担医疗补偿费用，只有同时调整财政补助标准，核定医疗收费标准，才能确保医疗机构补偿的整体水平不会下降，才能保证医疗机构的稳定运行与发展。